Author: roberta.zanda
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ALLEGATO 1
MODELLO : Istanza di partecipazione
AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE IN LOCAZIONE DI IMMOBILI DI PROPRIETA’ COMUNALE FACENTI PARTE DEL NUOVO  INCUBATORE DI IMPRESA, SITO NEL PIANO INSEDIAMENTI PRODUTTIVI – LOCALITA’ CROCEVIE 

Il/la sottoscritto/a : Nome ……………………………Cognome ………………………………… Nato/a a ………………………………….. Prov. (……) il ……………………………………………… C.F …….………………………..…… residente a ….………………….………..…………………….…… in Via/ Piazza ____________________________ n. __________ cap. __________ Prov. _____________ telefono ______________________ cellulare ___________________________________________
 Fax _____________________ indirizzo di posta elettronica___________________________
In qualità di ( barrare con una x la voce ricorrente):
[ ] Titolare della ditta individuale sotto indicata 
[ ] Legale rappresentante /Procuratore speciale dell’ impresa sotto forma di [  ]società di persone o 
[  ]società cooperativa o [  ]consorziosotto indicata 

[  ] già costituita oppure [  ] da costituirsi

Denominazione della ditta/impresa

Sede legale:
sede operativa:

la cui compagine sociale é/sarà così composta(da non compilare in caso di ditta individuale)
Nominativo | Sesso (M/F) | Quote possedute in %

CHIEDE
di partecipare all’AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE IN LOCAZIONE DI IMMOBILI DI PROPRIETA’ COMUNALE FACENTI PARTE DEL NUOVO  INCUBATORE DI IMPRESA, SITO NEL PIANO INSEDIAMENTI PRODUTTIVI – LOCALITA’ CROCEVIE.
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali previste dall’art.76 del medesimo D.P.R per l’ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, 
DICHIARA
□	di voler avviare una nuova attività lavorativa settore di intervento - Cod. ATECO ATTIVITÀ   __________
□	di voler avviare una nuova attività lavorativa C settore di intervento - cod. ATECO ATTIVITÀ   ____________________come 
o	giovani;
o	emigrati  di rientro;
o	fuori-usciti da mondo del lavoro;
o	impresa femminile.
□	di voler trasferire a Sturno la sede operativa della propria attività lavorativa operante nel settore ______________________________________________________ Cod. ATECO ATTIVITÀ  ____________attualmente ubicata nel Comune di __________________
□	di voler trasferire a Sturno la sede legale e operativa, o operativa della propria attività lavorativa operante nel settore ______________________________________________________ Cod. ATECO ATTIVITÀ  ____________che attualmente viene esercitata in una struttura locata del Comune di  __________________
□	di essere in possesso della cittadinanza italiana o di altro stato appartenente all’Unione Europea;
□	di essere in possesso dei diritti politici e civili;
□	di non essere debitore nei confronti del Comune di Sturno ;
□	di non avere alcuna lite pendente con il Comune di Sturno ;
□	di non essere interdetto, inabilitato o fallito e di non avere in corso procedure per la dichiarazione di uno di tali stati oppure che la Società non si trovi in stato di fallimento, liquidazione, di cessazione di attività, di concordato preventivo, amministrazione controllata e che non ci sono in corso procedure per la dichiarazione di una delle predette situazioni;
□	(in caso di ditta individuale) che non sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi della L. 575/1965 e s.m.i. , in materia antimafia;
oppure
□	(in caso di impresa già costituita) di allegare la dichiarazione di cui sopra sottoscritta da ogni singolo partecipante alla società ovvero legale rappresentante e soggetti (amministratori, soci) individuati dall’art. 2 comma 3 del DPR n. 252/98 e di non essere a conoscenza che nei confronti della Società ___________________________________________ di cui sono legale rappresentante/procuratore speciale dal _________________________ sussista alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi della L. 31/05/1965 n. 575;
oppure
□	(in caso di impresa costituenda) di allegare la dichiarazione sottoscritta da ogni singolo partecipante alla società medesima, e di non essere a conoscenza che sussiste alcun provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi della L. 31/05/1965 n. 575, a carico di ognuno di loro;
□	che nei propri confronti non sussiste sanzione di interdizione di cui all’art. 9, comma 2, lettera c), d.lgs. n. 231 del 2001 o altra sanzione che comporti il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione, oppure provvedimento interdittivo di cui all'art. 14, comma 1, d.lgs. n. 81 del 2008;
□	di non aver commesso violazioni gravi definitivamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, ovvero rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, ovvero alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali;
□	di aver preso conoscenza ed accettare incondizionatamente le clausole contenute nell’avviso pubblico e nello schema di contratto di concessione;
□	di impegnarsi ad operare nel rispetto delle vigenti norme edilizie ed urbanistiche, di sicurezza sul lavoro, di prevenzione degli infortuni, di salvaguardia dell’ambiente e dei contratti collettivi nazionali del settore di riferimento;
□	di impegnarsi, in qualsiasi momento a produrre, su richiesta dell’Amministrazione, ogni documentazione attestante la veridicità delle proprie asserzioni e di quanto trasmesso in allegato;
□	di impegnarsi a comunicare tempestivamente all'Amministrazione ogni variazione sopravvenuta nel corso della procedura di gara circa l'indirizzo mail o il numero di fax su indicati al quale ricevere le comunicazioni;
□	di autorizzare l’invio delle comunicazioni inerenti la presente procedura tramite fax al numero ________________ o via mail all’indirizzo _______________________________________;
□	(in caso di ditta individuale) di acconsentire, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs n. 196/2003 recante “ Codice in materia di protezione dei dati personali”, la raccolta ed il trattamento dei dai personali per le finalità relative alla procedura in argomento;
□	(in caso di impresa costituita/costituenda) di acconsentire, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs n. 196/2003 recante “ Codice in materia di protezione dei dati personali”, in proprio e in nome e per conto degli altri soci la raccolta ed il trattamento dei dai personali per le finalità relative alla procedura in argomento;

Allega i seguenti documenti:
□	relazione illustrativa del progetto imprenditoriale contenente la descrizione degli indicatori necessari per consentire l’attribuzione dei punteggi. La relazione dovrà essere esplicativa nel dettaglio della attività lavorativa che verrà svolta nell’immobile da concedere in locazione (allegato 2);
□	Curriculum vitae e professionale della titolare (in caso di impresa individuale)/del legale rappresentante e dei soci (in caso di impresa in forma associata), (allegato 3);
□	Attestazione di avvenuto sopralluogo (allegato 4);
□	Fotocopia documento di identità del Titolare/Rappresentante legale/Procuratore speciale e in caso di impresa costituenda fotocopia del documento di identità di tutti i partecipanti alla società medesima, in corso di validità; 
□	Attestazione dell’avvenuta costituzione della cauzione provvisoria;
□	In caso di Ditta individuale/impresa costituita:
-	Dichiarazione iscrizione Camera di Commercio;
-	dichiarazioni sull’insussistenza di provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi della L. 575/1965 sottoscritte da ogni singolo partecipante ovvero legale rappresentante e soggetti (amministratori, soci) individuati dall’art. 2 comma 3 del DPR n. 252/98;
-	Atto costitutivo della Società se si tratta di ditta non individuale ;

□	In caso di impresa da costituirsi:
-	Dichiarazioni sull’’insussistenza di provvedimento giudiziario interdittivo disposto ai sensi della L. 575/1965, rese da tutti i partecipanti alla società medesima;
-	dichiarazione dell’intenzione di costituirsi in società, riportante l’indicazione dei nomi e dei dati anagrafici dei partecipanti alla società medesima, nonché il nominativo del legale rappresentante.

□	Qualsiasi ulteriore  documentazione indispensabile per consentire l’attribuzione dei punteggi (specificare):_______________________________________________________________________

Luogo e data___________________		
									IL DICHIARANTE

ALLEGATO 2
MODELLO

Di seguito si propone uno schema di relazione illustrativa che potrà costituire un riferimento per la descrizione del progetto imprenditoriale.
Presentazione del progetto  imprenditoriale 
Forma e composizione;
Oggetto sociale e settore d’intervento;
Breve storia;
I responsabili della gestione con le rispettive competenze maturate in attività riconducibili a quelle del progetto imprenditoriale, funzioni e responsabilità;
Struttura organizzativa;
Sede legale e sede operativa;
Eventuali risultati conseguiti e prospettive di sviluppo;
Caratteristiche del progetto imprenditoriale
L'idea imprenditoriale che si intende realizzare/già realizzata – i presupposti e le motivazioni che ne sono all'origine – lo specifico settore d'intervento – la validità sociale ed economica – la ricaduta occupazionale;
Prodotti/ Servizi
Descrizione e caratteristiche del prodotto/servizio che si intende realizzare e dei bisogni di mercato che si intendono soddisfare; 
Descrizione e caratteristiche di eventuali prodotti/servizi già realizzati dall’Impresa.
Spese previste e Previsioni economico 
Descrizione delle modalità di attuazione del progetto imprenditoriale ovvero dell’iniziativa economica in atto – i beni oggetto dell’attività – le previsioni di spesa ed economiche relative al 1° anno solare di attività successivo alla locazione secondo la seguente tabella di riferimento:
Previsioni economiche | Euro
A) RICAVI |
Totale A) |
B) SPESE DI GESTIONE E DI AVVIO E INVESTIMENTI MATERIALI ED IMMATERIALI |
B1) Materie prime, materiale di consumo, etc.. |
B2) Utenze ( Energia, gas, acqua, telefono, etc..) |
B3) Canone di locazione |
B4) Oneri finanziari |
B5) Personale |
B6) Ammortamenti |
B7) polizza fidejussoria |
B8)  consulenze specialistiche ( specificare) |
B9) impianti, macchinari, attrezzature, dispositivi di sicurezza esclusivamente dedicati alla realizzazione dell’iniziativa imprenditoriale ( specificare) |
B 10) licenze, brevetti e software, funzionali alla realizzazione dell’iniziativa imprenditoriale (specificare) |
B11) mezzi mobili |
B 12 ) Altre spese |
Totale B) |
RISULTATO ECONOMICO (A-B) |

ALLEGATO 3
CURRICULUM VITAE E PROFESSIONALE DEI RICHIEDENTI
Dati Personali

Nome e cognome:____________________________________________
Data e luogo di nascita:________________________________________
Residenza:__________________________________________________
Telefono ___________________________________________________
E-mail:_____________________________________________________
Posizione lavorativa attuale:____________________________________

Studi e Formazione | □	Anno | Tipologia/ Specializzazione
Media Inferiore | |
Superiore | |
Università | |
Specializzazione | |

Esperienza di lavoro | Periodo | Datore di lavoro | Mansioni svolte

Altre informazioni ed esperienze utili

Conoscenze relative alla gestione d’impresa | Tipologia di esperienza maturata (scolastica, in azienda, da imprenditore etc)
Produzione |
Organizzazione |
Marketing |
Amministrazione |
Finanza |

Motivazioni imprenditoriali

Altro
Data			
									Firma
N.B: Da compilarsi a cura di  tutti i partecipanti all’impresa sotto forma di società di persone o 
società cooperativa o consorzio 

ALLEGATO 4

ATTESTAZIONE DI AVVENUTO SOPRALLUOGO
AVVISO PUBBLICO PER LA CONCESSIONE IN LOCAZIONE DI IMMOBILI DI PROPRIETA’ COMUNALE FACENTI PARTE DEL NUOVO  INCUBATORE DI IMPRESA, SITO NEL PIANO INSEDIAMENTI PRODUTTIVI – LOCALITA’ CROCEVIE – ASSEGNAZIONE ANNI 6+6.

Il sottoscritto : Nome ………………………………………Cognome ………………………………………………………………
Nato/a a ………………………………….. Prov. (……) il ………………………………………….C.F …….………………………..……
ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
- DI AVER PRESO VISIONE DELLO STATO DEI LUOGHI E DI TUTTE LE CIRCOSTANZE CHE POSSONO INFLUIRE SULL’AVVIO DELL’ATTIVITA’ IMPRENDITORIALE.
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C  o  m  u  n  e   d  i   STURNO

Si attesta che il ……………………………..…………………………., sopra generalizzato, ha visionato lo stato dei luoghi.
Sturno, lì ………………………			……		Il Tecnico

* in caso di persona delega, specificare per conto di quale soggetto si esegue il sopralluogo e allegare delega.